乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，骨转移引起的骨痛、病理性骨折等骨相关事件（SREs）可严重影响患者的生活质量，需要积极应用骨改良药物进行预防控制。“中国肿瘤患者SREs防治，临床规范诊疗经验交流活动”在此背景下应运而生，借助乳腺癌骨转移SREs防治优秀案例，以期为众多肿瘤临床工作者提供规范化的用药借鉴。
本病例由江南大学附属医院陆庭勋医生提供，该病例患者接受地舒单抗治疗后，疼痛显著缓解，骨质破坏迅速减轻，生活质量显著提高。
右乳肿块三年，于2015-01就诊于外院，行B超示右侧乳腺内实质性肿块，双侧乳腺内结节，双侧乳腺小叶增生。
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2015-01-30行右乳癌改良根治术。术后病理示：（右乳）浸润型导管癌II级，乳头及基底切缘未见癌累及，腋窝淋巴结（0/13）未见癌转移，免疫组化：ER（弱+），PR（+），HER-2（-），P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（灶+），Ki-67（40%+）。32q帝国网站管理系统
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术后于2015-02-10行FEC（5-氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺）方案化疗1周期，后未继续化放疗，口服中药治疗。32q帝国网站管理系统
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2015-08-13外院复查胸部增强CT及腹部B超未见明显病情进展征象，后口服Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬治疗。32q帝国网站管理系统
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2015-12-08查CT提示：乳腺MT：胸腹盆未见明显转移灶，子宫肌瘤。MR提示：右胫骨平台占位灶，考虑转移。32q帝国网站管理系统
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2015-12-11至2016-03-18行EC（环磷酰胺0.8+表柔比星90mg）化疗。32q帝国网站管理系统
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2016-03-14至2016-06-01起行多西他赛120mg化疗。32q帝国网站管理系统
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2016-06-10起行胫骨转移灶放疗，具体为DT：3Gy*10Fx，末次放疗时间2016-06-23。32q帝国网站管理系统
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2017-02行卵巢去势，后口服来曲唑内分泌治疗及唑来膦酸抗溶骨治疗。32q帝国网站管理系统
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2020-06-10复查全身骨扫描：新增左侧肩胛冈处及右侧第7后肋成骨代谢增高灶，考虑肿瘤骨转移；右侧第2侧肋及右侧胫骨平台处骨转移灶与前大致相仿。胸腹CT：右乳MT术后改变。32q帝国网站管理系统
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2020-06-11起予氟维司群治疗。32q帝国网站管理系统
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2020-10-13就诊于宜兴市肿瘤医院，给予盐酸吗啡缓释片10mg Q12H止痛治疗，并继续氟维司群内分泌治疗，伊班膦酸钠抗骨转移治疗。32q帝国网站管理系统
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2020-12复查ECT示：右侧胫骨处骨转移较前进展。32q帝国网站管理系统
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2020-12-24起予卡培他滨片口服化疗，2020-12有摔伤史，感右侧膝关节疼痛，间断有爆发痛，静息时NRS评分3分。32q帝国网站管理系统
▎入院诊断：困境更甚——骨病灶控制不佳，多发骨质破坏
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2021-01-04复查CT示：右乳MT切除术后病例；右侧第2肋及左侧肩胛骨局部密度增高；盆腔少量积液。颈部CT扫描未见明显异常。
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图1. 2021-01-04复查CT32q帝国网站管理系统
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二次活检：2021-01-07膝关节MR示，右侧股骨内外侧髁、髌骨、胫骨平台及胫骨中上段多发骨质破坏，考虑转移。
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右侧胫骨平台转移灶穿刺，病理（侧胫骨平台处骨转移灶），转移性低分化癌。免疫组化结果：ER（+，约60%，弱），PR（-），HER2（2+），Ki-67（约20%，+），PD-L1（CPS 5）。HER-2基因无扩增。
▎后续治疗经过及疗效评估：扭转困局——地舒单抗迅速改善骨质，显著缓解疼痛
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2021-01-05、2021-01-26、2021-02-20、2021-03-17予紫杉醇脂质体联合卡铂化疗4周期，具体为：紫杉醇脂质体 210mg d1，卡铂 400mg d1，联合地舒单抗120mg Q4W抗溶骨治疗，奥施康定20mg Q12H，塞来昔布0.2 Q12H止痛，疼痛NRS评分2分。
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2021-02复查膝关节MR示：1、右膝关节股骨下段、胫骨上段骨转移；右膝关节腔及髌上囊积液。2、考虑左侧股骨干转移病灶不除外。
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2021-04-07复查CT示右乳术后：与前片（2021-02-19）比较，原右下肺小片模糊影已吸收。右侧第2肋及左侧肩胛骨局部密度增高，盆腔CT未见明确异常。
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治疗后患者疼痛好转，奥施康定逐渐减量至10mg Q12H，停用塞来昔布，疼痛NRS评分1分，可缓慢自行行走。
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2021-04-08起予脂质体紫杉醇联合卡铂化疗2周期，具体为：脂质体紫杉醇 210mg d1，卡铂 400mg d1，停用奥施康定，NRS评分0-1分，大部分时间患者可自行行走。
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2021-05起口服依西美坦联合西达苯胺内分泌治疗维持至今，疼痛控制稳定，未口服止痛药物，活动自如。
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2021-07复查CT示：右侧第2肋及左侧肩胛骨局部密度增高，盆腔CT未见明确异常。
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乳腺癌骨转移患者常发生SREs，导致诸多不良结局发生，如缩短生存期、降低生活质量等。HR阳性乳腺癌更常发生骨转移，从而增加SREs发生风险，应引起临床关注。本例患者为HR阳性绝经后乳腺癌，于2015-12-08出现骨转移，随后依次接受放疗、唑来膦酸、伊班膦酸钠抗骨转移治疗，但是整体效果不尽人意。2020-12复查ECT示，骨转移较前进展，且患者疼痛逐渐加剧，静息时NRS评分3分。入我院就诊时，已无法自行行走，需轮椅推入病房。2021-01-07膝关节MR示，该患者多发骨质破坏，已严重影响患者正常生活。
入院治疗过程中，患者于2021-01-05至2021-03-17期间，接受紫杉醇脂质体联合卡铂抗肿瘤治疗，并同步联合地舒单抗抗溶骨治疗，且接受奥施康定和塞来昔布进行止痛治疗，仅1周期后患者疼痛好转，NRS评分2分，可下床搀扶行走。2021-04-07复查CT，相比2021-02-19，骨质破坏明显减轻，疼痛进一步好转。且地舒单抗治疗期间，患者碱性磷酸酶水平下降尤为明显，提示地舒单抗良好的骨保护作用。在患者疼痛缓解过程中，奥施康定用量逐渐减至原来一半，并停用塞来昔布，NRS评分1分，患者可缓慢自行行走。随着疼痛继续缓解，2021-04-08起，患者停用奥施康定，NRS评分0-1分，大部分时间患者可自行行走。患者的生活质量相比地舒单抗治疗前得到显著提升。在后续治疗中，患者肿瘤控制良好，肿瘤标记物水平显著下降。疼痛控制稳定，未口服止痛药物，活动自如。
陆庭勋 副主任医师32q帝国网站管理系统
主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金项目各1项，江苏省医学新技术引进二等奖1项
2020 年CSCO“35 under 35”入围奖
发表论文16篇，其中第一/通讯作者发表SCI论文10篇，中华及核心期刊论文3篇
晚期乳腺癌中，骨转移发生率为65%-75%，骨转移在没有发生病理性骨折的情况下，一般不直接威胁患者生命，但骨转移导致疼痛可严重影响患者生活质量。不合并内脏转移的患者如能很好地控制骨转移病灶，生存期相对较长。骨转移的治疗目标包括预防和治疗SREs、缓解疼痛、恢复功能并改善生活质量、控制肿瘤进展以延长生存期。常采用化疗、内分泌治疗及联合骨改良药物。同时，放疗也是乳腺癌骨转移有效的治疗方法之一，主要目的是缓解骨疼痛和降低病理性骨折的危险。乳腺癌骨转移需要根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤药物治疗，并且骨改良药物是乳腺癌骨转移的基本治疗手段，而合理的局部治疗可以有效控制骨转移症状[1]。依据此治疗原则，针对本例患者进行了较为规范的治疗。
鉴于药物可及性问题，患者最初接受双磷酸盐作为骨改良药物，但是疗效有限，患者仍然出现了骨转移进展，并且其肾毒性、急性期反应等安全性问题也限制了它的使用。然而患者在接受地舒单抗治疗期间，疼痛症状缓解十分明显，NRS评分从3分降到1分，从无法独立行走到能够自行走动。且影像学显示骨质破坏迅速减轻。此真实案例充分展现出地舒单抗强效的骨保护作用。
大型Ⅲ期临床研究显示，地舒单抗至首次出现SREs的中位时间显著长于唑来膦酸（未达到vs 26.4个月，HR=0.82，95%CI 0.71-0.95，P=0.01），并显著降低晚期乳腺癌患者首次出现SREs的风险18%；至首次及随后出现SREs的中位时间优势更为明显（HR=0.77，95%CI 0.66-0.89，P=0.001），显著降低首次及随后出现SREs的风险23%[2]。更值得一提的是，对生活质量的改善，地舒单抗同样显著优于唑来膦酸[3]。
2010年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准地舒单抗用于预防实体瘤骨转移患者的SREs。2020年11月，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准地舒单抗（120mg）用于预防实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤引起的SREs。并且，2020版《中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识》[4]指出，乳腺癌骨转移需接受双膦酸盐治疗者也可考虑地舒单抗120mg，每4周给药1次，皮下注射治疗。由于皮下注射方便，且治疗期间无需常规监测肾功能，地舒单抗为骨转移患者提供了一种的新的治疗选择。不仅如此，2021版《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》[5]在骨改良药物推荐中，将地舒单抗从Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐，证据级别从1B调整为1A。由此说明，地舒单抗预防骨转移SREs具有重要的临床应用价值。
